TORNEO ESTIVO DI PONTELUNGO

6° MEMORIAL SIMONE FIORITO

CALCIO A 6

EDIZIONE 2019

MODULO DI ISCRIZIONE

NOME DELLA SQUADRA:_____________________________________

DIRIGENTE RESPONSABILE SIG.:_____________________________

Residente a:________________ Indirizzo:___________________________

Codice Fiscale:________________________Telefono__________________

Indirizzo e-mail:____________________________________

Con la sottoscrizione del presente modulo il Sottoscritto Dirigente Responsabile

chiede l'iscrizione della squadra sopracitata al TORNEO DI CALCIO A 6,che si terrà

a partire dal giorno 13 GIUGNO 2019

presso il Campo Sportivo di Viale Pontelungo Albenga (SV)

Dichiara di essere a conoscenza ed accettare il regolamento della competizione e di

portarlo a conoscenza di tutti i giocatori della propria compagine.

Assieme al presente modulo dovrà essere presentata la lista dei giocatori

INTERAMENTE COMPILATA CON TUTTI I DATI RICHIESTI,

l'intera quota d'iscrizione,pari ad € 270,00 più € 120,00 per le spese federali ed

assicurative.

Albenga,___/___/________                                                                              FIRMA